建筑工程施工许可申请表（管线工程）
（合并办理建设工程质量安全监督）
| 工程名称 |
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| 建设地点 |
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| 建设规模 |
管线长度 m |
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| 是否分桩号办理 |
□是 □否 |
本次办理 桩号 |
- |
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| 合同总额 |
万元 |
合同工期 |
年 月 日- 年 月 日 |
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| 建设性质 |
□新建 □改建 |
投资来源 |
□市政府投资 □区政府投资 □社会投资 □其他 |
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| 建设单位 |
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社会信用代码 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 代建单位 |
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社会信用代码 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 施工单位 |
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社会信用代码 |
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资质证书等级 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 注册执业 |
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| 安全生产考 核合格证号 |
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| 勘察单位 |
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社会信用代码 |
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资质证书等级 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 注册执业 |
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| 设计单位 |
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社会信用代码 |
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资质证书等级 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 注册执业 |
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| 监理单位 |
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社会信用代码 |
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资质证书等级 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 总监理工程师 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 注册执业 |
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| 工程总承包单位 （如无不填写） |
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社会信用代码 |
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资质证书等级 |
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| 法定代表人 |
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身份证号码 |
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| 项目负责人 |
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联系电话 |
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| 身份证号码 |
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| 注册执业 |
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| 安全生产考 核合格证号 |
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| 是否申请延期 |
□是 □否（适用于9月15日-12月31日首次申请项目） |
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| 申请单位承诺 |
本单位承诺： 本次申请工程尚未开工。 对提供资料及系统填报内容的合法性、真实性、准确性和有效性负责。如有任何虚假或其他违法违规行为，受理机关可以终止许可；如因虚假内容引致法律责任，概由我单位承担，与受理机关无关。 建设项目资金已经落实 万元，施工现场已基本具备交通、水电等条件，能够满足施工企业进场的需要。 |
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